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Preencha o formulário de Pré-Consulta

    Dados do paciente

    Histórico de Saúde

    Tem convênio de saúde?

    Faz uso regular de medicamentos?

    Usa remédio para ansiedade, dormir ou emagrecer?

    Têm alergia a algum medicamento?

    É fumante?

    Questionário dirigido por cirurgia

    O que mais incomoda você?

    Envie as fotografias e/ou exames recentes

    Dica: Até 4mb por foto.


    Através do presente instrumento, o médico cirurgião plástico, e o paciente ora concordante com esse termo, formalizam termo de consentimento e responsabilidade para a realização de pré-consulta médica, que se regerá mediante as disposições a seguir descritas

    1. – A pré-consulta consistirá na troca de informações (escritos, imagens, fotografias, exames e outros documentos) entre médico e paciente por meio de endereço eletrônico constante na página da internet disponibilizada pelo médico com vistas à realização do procedimento de cirurgia plástica desejado.

    2. – A pré-consulta tem caráter complementar e em nenhuma hipótese substituirá a consulta pessoal (presencial) com o médico.

    3. – Todas as informações trocadas pelas partes na pré-consulta têm caráter sigiloso, não podendo ser divulgadas para outras pessoas (ressalvadas as que participarão do procedimento cirúrgico junto ao médico), ficando a parte culpada pelo vazamento das informações, salvo se provar que não procedeu dessa forma, responsável pelas consequências administrativas e/ou jurídicas decorrentes da quebra do sigilo.

    4. – A fim de garantir o máximo de sigilo na troca de informações da pré-consulta ficam as partes responsáveis pela atualização de programas, softwares e antivírus de seus computadores, bem como pelo armazenamento de documentos e confidencialidade das mensagens constantes nos seus endereços eletrônicos.

    5. – A obrigação de sigilo permanece mesmo que não seja realizado o procedimento cirúrgico, por orientação do médico ou por desistência do paciente.

    6. – O sigilo convencionado para a pré-consulta não se estende ao procedimento cirúrgico. Caso estejam de acordo o médico e o paciente e não haja impedimento pela legislação correspondente e ética médica, poderá tal procedimento ser divulgado para fins científicos e de pesquisa.

    7. – Fica convencionado o foro da Comarca de para dirimir eventual controvérsia que venha a surgir do descumprimento de responsabilidade prevista neste termo.

    Declaro que li e concordo com o tratamento dos meus dados pessoais e das fotografias enviadas para fins de avaliação médica, planejamento cirúrgico, registro em prontuário e acompanhamento do meu atendimento, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Estou ciente de que essas imagens não serão utilizadas para divulgação sem minha autorização específica.

    Li e concordo com os termos acima

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