Agende sua consulta

Preencha o formulário de Pré-Consulta

    Dados do paciente:

    Histórico de Saúde:

    Tem convênio de saúde?

    Faz uso regular de medicamentos?

    Usa remédio para ansiedade, dormir ou emagrecer?

    Têm alergia a algum medicamento?

    É fumante?

    Questionário dirigido por cirurgia:

    Já teve algum problema na mama: nódulo, cisto, tumor?

    O que mais incomoda você?

    O que pretende em relação ao tamanho de suas mamas?

    Têm alguma ideia de que tamanho de mama você procura?

    Envie as fotografias e/ou exames recentes

    Através do presente instrumento, o médico cirurgião plástico, e o paciente ora concordante com esse termo, formalizam termo de consentimento e responsabilidade para a realização de pré-consulta médica, que se regerá mediante as disposições a seguir descritas:

    1. – A pré-consulta consistirá na troca de informações (escritos, imagens, fotografias, exames e outros documentos) entre médico e paciente por meio de endereço eletrônico constante na página da internet disponibilizada pelo médico com vistas à realização do procedimento de cirurgia plástica desejado.

    2. – A pré-consulta tem caráter complementar e em nenhuma hipótese substituirá a consulta pessoal (presencial) com o médico.

    3. – Todas as informações trocadas pelas partes na pré-consulta têm caráter sigiloso, não podendo ser divulgadas para outras pessoas (ressalvadas as que participarão do procedimento cirúrgico junto ao médico), ficando a parte culpada pelo vazamento das informações, salvo se provar que não procedeu dessa forma, responsável pelas consequências administrativas e/ou jurídicas decorrentes da quebra do sigilo.

    4. – A fim de garantir o máximo de sigilo na troca de informações da pré-consulta ficam as partes responsáveis pela atualização de programas, softwares e antivírus de seus computadores, bem como pelo armazenamento de documentos e confidencialidade das mensagens constantes nos seus endereços eletrônicos.

    5. – A obrigação de sigilo permanece mesmo que não seja realizado o procedimento cirúrgico, por orientação do médico ou por desistência do paciente.

    6. – O sigilo convencionado para a pré-consulta não se estende ao procedimento cirúrgico. Caso estejam de acordo o médico e o paciente e não haja impedimento pela legislação correspondente e ética médica, poderá tal procedimento ser divulgado para fins científicos e de pesquisa.

    7. – Fica convencionado o foro da Comarca de para dirimir eventual controvérsia que venha a surgir do descumprimento de responsabilidade prevista neste termo.

    Li e concordo com os termos acima

    Posições para Avaliação

    Para uma melhor avaliação, envie suas fotos nestas posições.

    Frente

    Frente com as mãos acima da cabeça

    Oblíquo Direito

    Perfil Direito

    Oblíquo Esquerdo

    Perfil Esquerdo

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